Apartamento (A)

Faixa Etária

ONE BLACK (T2)

ONE BLACK (T3)

ONE BLACK (T4)

ONE BLACK (T5)

0 a 18 anos

R$ 633,77

R$ 760,52

R$ 912,63

R$ 1.140,78

19 a 23 anos

R$ 697,15

R$ 836,57

R$ 1.003,89

R$ 1.254,86

24 a 28 anos

R$ 822,64

R$ 987,15

R$ 1.184,59

R$ 1.480,73

29 a 33 anos

R$ 916,42

R$ 1.099,69

R$ 1.319,63

R$ 1.649,53

34 a 38 anos

R$ 976,90

R$ 1.172,27

R$ 1.406,73

R$ 1.758,40

39 a 43 anos

R$ 1.208,43

R$ 1.450,10

R$ 1.740,13

R$ 2.175,14

44 a 48 anos

R$ 1.551,62

R$ 1.861,93

R$ 2.234,33

R$ 2.792,88

49 a 53 anos

R$ 2.045,04

R$ 2.454,02

R$ 2.944,85

R$ 3.681,02

54 a 58 anos

R$ 2.961,01

R$ 3.553,18

R$ 4.263,85

R$ 5.329,75

+ de 59 anos

R$ 3.802,53

R$ 4.562,99

R$ 5.475,64

R$ 6.844,46

Apartamento (A)

Faixa Etária

ONE BLACK (T2)

ONE BLACK (T3)

ONE BLACK (T4)

ONE BLACK (T5)

0 a 18 anos

R$ 618,36

R$ 742,04

R$ 890,45

R$ 1.113,05

19 a 23 anos

R$ 680,20

R$ 816,24

R$ 979,50

R$ 1.224,36

24 a 28 anos

R$ 802,64

R$ 963,16

R$ 1.155,81

R$ 1.444,74

29 a 33 anos

R$ 894,14

R$ 1.072,96

R$ 1.287,57

R$ 1.609,44

34 a 38 anos

R$ 953,15

R$ 1.143,78

R$ 1.372,55

R$ 1.715,66

39 a 43 anos

R$ 1.179,05

R$ 1.414,86

R$ 1.697,84

R$ 2.122,27

44 a 48 anos

R$ 1.513,90

R$ 1.816,68

R$ 2.180,03

R$ 2.724,99

49 a 53 anos

R$ 1.995,32

R$ 2.394,38

R$ 2.873,28

R$ 3.591,54

54 a 58 anos

R$ 2.889,02

R$ 3.466,82

R$ 4.160,22

R$ 5.200,19

+ de 59 anos

R$ 3.710,08

R$ 4.452,09

R$ 5.342,55

R$ 6.678,08

Título

Valor

Taxa de Inscrição: (Por Contrato)

R$ 50,00

Tipo

ONE BLACK (T2)

ONE BLACK (T3)

ONE BLACK (T4)

ONE BLACK (T5)

Consultas

R$ 360,00 Prazo para reembolso* (consultas - 24 h Prazo para reembolso (honorários médicos - 7 dias Courier** - Sim * A contar do momento em que toda a documentação é entregue na One. ** Consultar área de abrangência.

R$ 510,00 Prazo para reembolso* (consultas - 24 h Prazo para reembolso (honorários médicos - 7 dias Courier** - Sim * A contar do momento em que toda a documentação é entregue na One. ** Consultar área de abrangência.

R$ 600,00 Prazo para reembolso* (consultas - 24 h Prazo para reembolso (honorários médicos - 7 dias Courier** - Sim * A contar do momento em que toda a documentação é entregue na One. ** Consultar área de abrangência.

R$ 810,00 Prazo para reembolso* (consultas - 24 h Prazo para reembolso (honorários médicos - 7 dias Courier** - Sim * A contar do momento em que toda a documentação é entregue na One. ** Consultar área de abrangência.

Grupo de Benefícios - One Health

CARÊNCIA CONTRATUAL

ONE PJ 300

ONE PJ 301

Consulta eletiva em consultório, clínica ou centro médico.

30 dias

1 dia

1 dia

Exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos.

30 dias

1 dia

1 dia

Exames e procedimentos especiais, em caráter ambulatorial, exceto:

180 dias

30 dias

1 dia

a) EDA, endoscopia respiratória e urológica;

180 dias

30 dias

1 dia

b) Exames de ultrassonografia.

180 dias

30 dias

1 dia

c) Exames de: tomografia, neurorradiologia, angiografia, coronariografia, mielografia, radiologia intervencionista e ressonância magnética;

180 dias

30 dias

1 dia

d) Exames de hemodinâmica, cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia.

180 dias

60 dias

1 dia

e) Procedimentos terapêuticos endoscópicos digestivos, respiratórios e urológicos.

180 dias

30 dias

1 dia

f) Hemodinâmica terapêutica e angioplastias.

180 dias

60 dias

1 dia

g) Quimioterapia e radioterapia.

180 dias

90 dias

1 dia

h) Procedimentos para litotripsia.

180 dias

60 dias

1 dia

i) Videolaparoscopia e procedimentos videoassistidos com finalidade terapêutico-diagnóstica ambulatorial;

180 dias

60 dias

1 dia

j) Artroscopia.

180 dias

60 dias

1 dia

k) Diálise ou Hemodiálise.

180 dias

60 dias

1 dia

l) Hemoterapia.

180 dias

30 dias

1 dia

m) Tratamento hiperbárico.

180 dias

30 dias

1 dia

n) Cirurgias em regime Day hospital

180 dias

60 dias

1 dia

4. Internações em geral (não relacionadas às doenças preexistentes).

180 dias

60 dias

1 dia

5. Internações para obstetrícia e neonatologia.

300 dias

300 dias

300 dias

PRC PJ 300 - Válido para beneficiários que não possuem doença ou lesão preexistente, inscritos em contratos de empresas com 2 (dois) a 29 (vinte e nove) beneficiários, Oriundas de operadoras e/ou seguradoras com planos cuja rede de prestadores não seja compatível com a rede do produto ONE (hospitais e laboratórios), permanência superior a 12 (doze) meses ininterruptos e inadimplência inferior a 60 (sessenta) dias. PRC PJ 301 - Válido para beneficiários que não possuem doença ou lesão preexistente, inscritos em contratos de empresas com 3 (três) a 29 (vinte e nove) beneficiários, Oriundas de operadoras e/ou seguradoras com planos cuja rede de prestadores seja compatível com a rede do produto ONE (hospitais e laboratórios), permanência superior a 12 (doze) meses ininterruptos e inadimplência inferior a 60 (sessenta) dias. O PRC não será aplicado para indivíduos inscritos em contratos de empresas com 3 (três) a 29 (vinte e nove) beneficiários que preencham qualquer uma das seguintes condições: idade igual ou superior a 59 (cinquenta e nove) anos, portador de doença ou lesão preexistente, plano anterior com esta empresa excluído por inadimplência ou que não possua plano de saúde anterior.

Vigência da CPT - One Health

CPT PADRÃO

CPT PRC 300

CPT PRC 301

Estarão sujeitos a CPT as internações cirúrgicas, os leitos de alta Tecnologia (UTI, CTI, Unidades Neonatal, Coronariana ou Semi-intensiva) ou os procedimentos de alta complexidade para doenças preexistentes, identificados no Rol de Proced. Da ANS-RN 82

24 meses

24 meses

24 meses

Não haverá redução dos prazos para os casos de cirurgia bariátrica em obesidade mórbida, transplante, cirurgia de refração, diálise e hemodiálise, neurocirurgia,

24 meses

24 meses

24 meses

cirurgia ortopédica para hérnia de disco, desvios de coluna e de articulações, quimioterapia e radioterapia e uso de próteses, órteses e material de osteossíntese.

24 meses

24 meses

24 meses

Nome

Informação

REGRAS DE ACEITAÇÃO

Se na composição das faixas etárias, o número de beneficiários com idade Igual ou superior a 59 anos ultrapassar o quadro abaixo, esta tabela não poderá ser utilizada. Neste caso o representante comercial deverá solicitar a proposta ao gestor comercial. QUANTIDADE BENEFICIÁRIOS------QUANTIDADE MÁXIMA ENTRE 59 E 69 ANOS 02 a 29 Beneficiários -----------------0 30 a 65 Beneficiários ---------------- 3 66 a 85 Beneficiários -----------------4 86 a 99 Beneficiários -----------------5 Tabela Porte I (de 2 a 29 beneficiários) Para empresas com beneficiários acima de 58 anos é necessário realizar estudo de cobertura de risco. Tabela Porte II (de 30 a 99 beneficiários) É necessário realizar estudo de cobertura de risco.

ONE BLACK (T2)

Hospitais (102)

São Paulo - Zona Central HOSP. SIRIO LIBANES HOSP. SÃO JOSÉ HOSP. OSWALDO CRUZ PRÓ-MATRE PAULISTA HOSP. INFANTIL SABARA HOSP. A.C. CAMARGO HOSP. 9 DE JULHO HOSP. ADVENTISTA DE SÃO PAULO HOSP. BANDEIRANTES HOSP. BENEF. PORTUGUESA HOSPITAL DAS CLÍNICAS - CERQUEIRA CÉZAR HOSP. IGESP HOSP. PAULISTANO HOSP. SANTA ISABEL HOSPITAL SÃO RAFAEL São Paulo - Zona Sul HOSP ISR ALBERT EINSTEIN - IBIRAPUERA HOSPITAL ALBERT EINSTEIN - MORUMBI - HCOR - HOSPITAL DO CORAÇÃO INCOR - INSTITUTO DO CORAÇÃO HOSP. SANTA CATARINA HOSP. SÃO LUIZ ITAIM HOSP. SÃO LUIZ MORUMBI# AACD ASSOC. DE ASSIST. À CRIANÇA DEFICIENTE GRAACC - INSTITUTO DE ONCOLOGIA PEDIÁTRICA HOSPITAL SERRA MAYOR HOSP. DA LUZ HOSP. DA LUZ - UNID. SANTO AMARO HOSPITAL DA LUZ – SANTO AMARO II HOSPITAL DA LUZ - VILA MARIANA HOSP. ALVORADA - MOEMA HOSP. CRUZ AZUL HOSPITAL DA CRIANÇA HOSP. DE OLHOS PAULISTA HOSP. DO RIM E HIPERTENSÃO HOSP DOS DEFEITOS DA FACE HOSP. E MATER. SANTA JOANA HOSP. ITAMARATY - REBOUÇAS HOSP. LEFORTE

HOSPITAL NSA. SENHORA DE LOURDES HOSP. PAULISTA HOSP. RUBEM BERTA HOSP. SANTA CRUZ HOSP. SANTA PAULA HOSPITAL SANTA RITA HOSP. SÃO CAMILO IPIRANGA HOSPITAL SÃO PAULO - UNIFESP HOSP. SEPACO HOSP. TOTALCOR São Paulo - Zona Leste HOSP. SÃO LUIZ - ANALIA FRANCO CEMA - HOSPITAL ESPECIALIZADO DAY HOSP ERMELINO MATARAZZO HOSP. OITO DE MAIO HOSP CENTRAL DE GUAIANAZES HOSP. SANTA MARCELINA HOSP. SANTA VIRGÍNIA HOSP. SÃO MIGUEL HOSP. VITÓRIA (ANÁLIA FRANCO) UNIDADE AVANÇADA HOSPITAL VITÓRIA RADIAL LESTE São Paulo - Zona Norte HOSP. NIPO BRASILEIRO HOSP. PRESIDENTE HOSP. SAN PAOLO HOSPITAL SÃO CAMILO - SANTANA São Paulo - Zona Oeste HOSPITAL ALBERT EINSTEIN - PERDIZES HOSP. SAMARITANO HOSP. ALBERT SABIN HOSP. METROPOLITANO HOSPITAL METROPOLITANO - UNIDADE BUTANTÃ HOSP. SÃO CAMILO POMPEIA Barueri - Outras Regiões HOSPITAL ALBERT EINSTEIN - ALPHAVILLE RESGATE SAÚDE Guarulhos - Outras Regiões HOSP. BOM CLIMA HOSP CARLOS CHAGAS HOSP. STELLA MARIS

Santo André - ABCDM HOSPITAL E MATERNIDADE BRASIL HOSPITAL E MATERNIDADE BARTIRA HOSP. BENEF. PORTUGUESA DE SANTO ANDRÉ HOSPITAL CRISTÓVÃO DA GAMA São Bernardo do Campo - ABCDM HOSPITAL E MATERNIDADE ASSUNÇÃO HOSPITAL ABC HOSPITAL SÃO BERNARDO São Caetano do Sul - ABCDM HOSPITAL CENTRAL Diadema - ABCDM HOSPITAL ABC HOSP. SÃO LUCAS Mauá - ABCDM HOSPITAL AMÉRICA Ribeirão Pires - Outras Regiões HOSP RIBEIRÃO PIRES Santos - Litoral HOSP. ANA COSTA Campinas - Outras Regiões HOSPITAL VERA CRUZ CTO INFANTIL DE INV. HEM. DR. D. A. BOLDRINI CMC - CENTRO MÉDICO CAMPINAS HOSPITAL SANTA TEREZA INSTITUTO PENIDO BURNIER HOSPITAL MADRE THEODORA HOSPITAL SANTA SOFIA MATERNIDADE DE CAMPINAS (VILA ITAPURA) REAL SOC. PORTUGUESA DE BENEF. DE CAMPINAS HOSPITAL E MATERNIDADE CELSO PIERRO Sorocaba - Outras Regiões HOSP. SAMARITANO HOSPITAL AEB EVANGÉLICO FUND. SÃO PAULO HOSP. SANTA LUCINDA SANTA CASA DE SOROCABA HOSP. SARINA ROLIM CARACANTE (GPCE) HOSP. OFTALMOLÓGICO DE SOROCABA

Legendas